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检验人注意了,这些行为违规率高达100%!

来源:秀山医保、医信通头条、华医网、检验医学网等


2023年6月,国家医保局发布2022年度医保基金飞行检查情况公告。公告显示,48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题。




医保飞检为何一查一个准?


从上表可以看出,2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高,“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出,违规率高达100% 。为何医保飞检一查一个准?


首先,飞检是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构,来看下飞检的启动条件:



一是年度工作计划安排;

二是重大举报线索;

三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险;

四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。





并且飞行检查具有“四不两直”特点,即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场,避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真。


其次,飞行检查方式主要是从上查下或者交叉检查,检查方跟被检查方原先并不认识,助于客观公正开展检查;另检查组专业人员配置齐全、人员之间的专业复合度的程度非常高,组内人员分工明确、密切协作,能够实现穿透式、深入式的监管。


最后,国家医保局近年在智能监管方面着重发力,开展大数据监管试点,加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系,推进医保基金监管能力提升。


医保违规主要问题汇总解读


相关专家表示,医保飞检无一过关,但并不代表违规使用医保基金行为屡禁不止,造成这种现象的原因也是多方面的。医保检查范围涉及面较大,通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。


由于对医保或物价相关政策理解不深,医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况,在日常医保检查工作中,医疗机构检验项目违规的主要问题有哪些?


下面,小编列举了医疗机构检验检查项目中部分常见、易发、多发的违规情形,望大家引以警示。(温馨提示:由于各地医保政策与执行收费标准不同,仅供参考!)


组套收费,过度检查

开展“细菌培养及鉴定”时,在未明确阳性的情况下,套餐收取“细菌培养 +常规药敏定性试验”费用。

医疗机构在做粪便常规检查时,将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查。


说明

寄生虫相关疾病或粪便常规检查中疑似有寄生虫或虫卵时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致粪便常规检查的患者全部做了以上项目检查。

医疗机构在做尿液分析检查时,将尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法)加收中的一项或多项打包在尿液分析中进行常规检查。


说明

尿沉渣镜检、尿沉渣定量主要用于泌尿系统疾病、泌尿系统手术等尿液内易出现尿沉渣的相关疾病的检查,在尿沉渣相关疾病或尿液分析检查中有沉渣时才需要进一步检查以上项目。打包检查导致尿液分析检查的患者全部做了以上项目检查。

医疗机构在做血细胞分析检查时,将异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查打包在血细胞分析中进行检查。


说明

异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查主要针对易出现红细胞、白细胞形态改变的相关疾病的检查,如血液系统相关疾病、恶性肿瘤等,打包检查导致血细胞分析检查的患者均做了以上项目检查,造成医保基金损失。

医疗机构将血一氧化碳分析打包在血气分析当中,血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒、硫化氢中毒等相关疾病的检查,打包检查造成医保基金损失。


以上5点,若未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为。


串换诊疗项目收费

将4.5元/次的“尿常规化学检测”对照为10元/次的“尿液分析(干化学法)”收费。


说明:“尿液分析(干化学法)”检查含白细胞(LEU)、PH值、亚硝酸盐(NIT)、蛋白质(PRO)、潜血(BLD)、尿比重(SG)、酮体(KET)、胆红素(BIL)、葡萄糖(GLU)、尿胆原(URO)、肌酐(CRE)、钙离子(Ca)、微量白蛋白(MCA)、抗坏血酸(VC)等14项,且含镜检。

开展降钙素原检测时,将免疫法对照为发光法收费。


说明:使用各种免疫法为40元/次,使用发光法为70元/次。

开展糖化血红蛋白测定时,将各种免疫学方法对照为色谱法收费。


说明:使用各种免疫学方法30元/次,使用色谱法为60元/次。

开展葡萄糖测定时,将非干化学法对照为干化学法收费。


说明:葡萄糖测定(4元/次)指各种酶法、酶电极法;干化学法为10元/次。

开展心脏功能检测附实际检查的是“N端一前脑钠肽B型钠尿肽前体(NT-PROBNP)测定”,费用按照“B 型钠尿肽(BNP)测定”收取。


说明:“N端-前脑钠肽 B 型钠尿肽前体(NT-PROBNP)测定”200元/次,“B型钠尿肽(BNP)测定”230元/次。

开展结核杆菌检测时,将“结核杆菌抗体测定(30元/次)”,对照为“幽门螺杆菌抗体测定(65元/次)”收费。


说明:“结核杆菌抗体测定”和“幽门螺杆菌抗体测定”是两个不同的收费项目。

收取了ABO血型鉴定后又加收RH血型鉴定。


说明:ABO血型鉴定(卡式法)含RhD血型鉴定。


超限定支付范围

给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)。


说明:总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定 (FPSA)一般限男性。


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